장기요양 인정절차
장기요양인정 신청부터 방문조사, 등급판정까지의 절차를 안내해 드립니다.
1 장기요양인정 신청
신청 자격 및 대상
- 신청 자격
- 장기요양보험가입자 및 그 피부양자, 의료급여수급권자
- 대상
- 만 65세 이상 또는 만 65세 미만으로 노인성 질병을 가진 자 (치매, 뇌혈관성 질환, 파킨슨병 등 대통령령으로 정하는 질병)
65세 미만 신청자가 「노인장기요양보험법 시행령」 별표1에 따른 노인성 질병에 해당되어 신청하더라도, 노인성 질병 해당 여부는 등급판정위원회의 심의를 통해 최종 결정됩니다.
급성기 질환 주의사항
장기요양인정신청을 하더라도 최근 6개월 이내 병원 입·퇴원 또는 수술 등으로 기능상태 변화가 있는 '급성기 질환'의 경우, 6개월 이상 혼자서 일상생활 수행 가능 여부를 예측하기 어려워 등급판정위원회에서 심의를 보류하여 기각될 수 있습니다.
장기요양인정신청을 하더라도 최근 6개월 이내 병원 입·퇴원 또는 수술 등으로 기능상태 변화가 있는 '급성기 질환'의 경우, 6개월 이상 혼자서 일상생활 수행 가능 여부를 예측하기 어려워 등급판정위원회에서 심의를 보류하여 기각될 수 있습니다.
- 최근 골절 등으로 치료를 받고 있는 경우
- 최근 입원이나 수술 이력이 있는 경우
- 일상생활의 어려움이 최근 갑작스러운 건강악화로 발생한 경우
- 의료진으로부터 현재 질환이 단기간 내 호전 가능하다는 설명을 들은 경우
신청 장소 및 방법
- 신청 장소
- 전국 공단지사(노인장기요양보험운영센터) — 서울(강남동부·강남북부·서초북부·영등포북부지사), 광주(광산출장소) 등
- 신청 방법
- 공단 방문, 우편, 팩스, 인터넷, 「건강보험 25시」앱, 정부24(생애 최초)
※ 65세 미만자(최초·재신청) 및 외국인은 인터넷·앱 신청 불가. 갱신신청은 신분확인 절차 후 유선 신청 가능. - 신청인
- 본인 또는 대리인(가족·친족 또는 이해관계인, 사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장[신청인이 치매환자인 경우], 시장·군수·구청장이 지정하는 자)
제출 서류
- 장기요양인정신청서 — 공단 지사(운영센터) 또는 홈페이지(longtermcare.or.kr) 자료마당 > 서식자료실 > [별지 제1호의 2서식]에서 내려받을 수 있습니다.
- 의사소견서 — 인정신청서와 함께 제출하여야 하나, 65세 이상인 경우 등급판정위원회 심의자료 제출 전까지 제출할 수 있습니다.
- 신분증 — 방문신청 시 제시 / 우편·팩스 신청 시 사본 제출. 대리인 신청 시 대리인지정서 및 대리인 신분증 등 추가 서류가 필요합니다.
신청의 조사
국민건강보험공단은 인정신청서를 접수한 때 소속 직원(소정 교육을 이수한 간호사·사회복지사 등)으로 하여금 신청인 거주지를 방문하여 조사합니다. 지리적 사정 등으로 직접 조사가 어려운 경우 시·군·구에 조사를 의뢰하거나 공동 조사를 요청할 수 있습니다.
조사 내용은 기본적 일상생활활동(ADL), 수단적 일상생활활동(IADL), 인지기능, 행동변화, 간호처치, 재활 등 12개 영역 90개 항목을 종합 조사하며, 이 중 52개 항목으로 요양인정점수를 산정합니다.
2 등급판정 기준 및 절차
등급판정은 "건강이 매우 안 좋다", "큰 병에 걸렸다"와 같은 주관적 개념이 아닌, "심신의 기능상태에 따라 일상생활에서 도움(장기요양)이 얼마나 필요한가?"를 지표화한 장기요양인정점수를 기준으로 다음 6개 등급으로 판정합니다.
1등급
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 전적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자
95점 이상
2등급
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 상당 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자
75점 이상 ~ 95점 미만
3등급
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 부분적으로 다른 사람의 도움이 필요한 자
60점 이상 ~ 75점 미만
4등급
심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정 부분 다른 사람의 도움이 필요한 자
51점 이상 ~ 60점 미만
5등급
치매환자로서(시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정)
45점 이상 ~ 51점 미만
인지지원등급
치매환자로서(시행령 제2조에 따른 노인성 질병으로 한정)
45점 미만
신청인이 신청서를 제출한 날부터 30일 이내 등급판정을 완료하여야 하나, 부득이한 사유가 있는 경우 30일 이내의 범위에서 연장할 수 있습니다.
방문조사 · 점수 산정 · 심의 판정
인정신청을 하면 간호사·사회복지사·물리치료사 등으로 구성된 공단 소속 장기요양 직원이 직접 방문하여 「장기요양인정조사표」에 따라 조사합니다. 신청인의 심신상태를 나타내는 52개 항목의 조사 결과를 입력하여 「장기요양인정점수」를 산정합니다.
등급판정위원회는 방문조사 결과, 의사소견서, 특기사항 등을 기초로 다음과 같이 심의·판정합니다.
- 요양필요상태에 해당하는지 여부를 심의합니다.
- 요양필요상태인 경우 등급판정 기준에 따라 등급을 판정합니다.
- 필요에 따라 등급판정위원회의 의견을 첨부할 수 있습니다.
3 장기요양인정점수 산정 방법
- 「장기요양인정조사표」에 따라 작성된 심신상태 52개 항목의 조사 결과를 확인합니다.
- '영역별 점수 합계'를 구합니다.
- '영역별 100점 환산 점수'를 산정합니다.
- 52개 항목 조사 결과와 영역별 100점 환산점수를 수형분석(Tree Regression Analysis)에 적용하여 장기요양인정점수를 산정한 후 합계를 구합니다.
- 장기요양인정점수의 합을 등급판정 기준에 의해 장기요양등급으로 판정합니다.